李莉委员：

您提出的《查堵医疗保险卡使用漏洞，进一步完善医疗保障制度的建议》(第357号委员提案)收悉。此提案为陈鸣明副省长领衔督办的重点提案。经认真研究，现将提案提出的有关问题答复如下：

我省基本医疗保险从2001年正式启动，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展方针，以增强公平性和适应流动性为重点，建立多层次的医疗保险保障制度体系。建立了职工(居民)基本医疗保险和职工大额医疗救助制度两项基本医疗保险制度;建立了职工公务员医疗补助、居民大病保险、企业补充医疗保险三项补充保险制度。各项制度紧密衔接，参保人员医保待遇得到有力保障，医保基金共济能力充分发挥，有效缓解“因病致贫、因病返贫”情况，在经济社会发展中起到了稳定器的作用。目前，我省有定点医疗机构3419家，定点零售药店6367家，数量还在不断增加，在方便参保人员看病就医的同时，也给经办机构如何对两定机构实施全面有效的监管带来了压力和挑战，特别是随着异地就医即时结算工作的推进，医保经办工作人手不足的问题显得更加突出，风险点也逐步增多，过度医疗、滥开检查、串换药品、违规刷卡等违规医疗行为偶有发生，尤其是定点零售药店医保卡使用不规范的情况屡禁不止。

一、关于完善医保制度的问题

(一)完善基本医疗保险政策。针对职工个人账户支付范围过窄，个人账户资金沉淀过多等问题，我们将按照《省人社厅关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》(黔人社厅发〔2015〕35号)有关规定，对职工个人账户支付范围进行调整和适当放开，将自费医药费用、健康体检费用、疫苗接种费用、家用医疗器械费用以及医保目录外的国药准字号药品、健字号保健品、消字号消毒制剂和中药饮片等纳入个人账户支付范围。同时，积极推进个人账户购买商业健康保险有关事宜，预计年内将全面启动。

(二)加强医保政策宣传教育。在医保卡个人账户使用方面，个别参保人员由于受到误导，对医保政策的认识有偏差，存在“年内不用完就作废”的思想。我们将持续加大对《社会保险法》和医保政策的宣传，引导参保人员正确理解医保政策，树立合理的就医意识，最大限度保障其合法权益。

二、关于加强医保监管的问题

(一)深化医保支付方式改革。我省初步建立了在总额控制下，按病种付费、按人头付费、按床日付费等方式相结合的复合式支付方式，逐步减少按项目付费。总额控制于2016年在全省落地实施后，各定点医疗机构主动加强控费，有效遏制了医疗服务项目及药品滥用行为的发生。2017年，我们将实施按病种付费作为医保支付方式改革的重点，目前省本级和贵阳市已启动实施，年底将扩大到全省范围。我们拟通过不断深化医保支付方式改革，进一步有效控制医疗费用不合理增长。

(二)扩大医保智能监督审核系统应用功能和范围。2015年我省各医保统筹区已全面启用医保智能审核监控系统，今年将对全省智能审核监控系统进行升级完善，逐步扩大医保智能审核的应用功能和范围，从事后审核向事前提醒、事中监督功能延伸，以缓解医保经办人员不足的问题。同时，加大对门诊用药的监管力度，对易滥用药品通过医保支付系统实行按月数量控制，在一定程度上遏制参保人员盲目开药现象发生。下一步，我们将对定点零售药店实行网上智能审核监控，重点监控药店药品进销存量，防止药店违规向参保人员销售非医保支付商品，同时对售药区进行实时视频监控，杜绝医保卡变为“购物卡”。

(三)完善医保协议条款内容。社保机构与医疗机构或药店是通过医疗服务协议约定、建立合作关系的，纳入医保定点联网结算的两定机构必须遵守医保就医管理相关规章制度。根据《人力资源和社会保障部社会保险管理中心关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016版)的通知》，我们将指导各地进一步完善协议内容，提高协议可操作性，明确协议相关方违约责任及处理办法，抓好协议执行。对于违规医疗行为，我们将严格按照协议规定，视违约情节轻重，予以平扣、倍数扣款、暂停拨付、扣年度考核分、停业整顿和终止协议等相应处理;对于重大违规情况，将移交司法机关依法追究法律责任。

三、关于查处违规违法行为的问题

2014年全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，首次明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保障待遇的，按诈骗公私财务罪量刑，这为打击和震慑社保领域违法犯罪行为提供了法律依据。人社部、公安部印发的《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，明确了社会保险欺诈查处职责、移送程序、衔接机制和工作要求，在一定程度上解决了实际工作中社会保险行政部门与公安机关在案件管辖、查处和移送等方面存在的问题。2015年，省公安厅与省人社厅建立了信息共享机制，确保信息定期更新、案件移交、案情通报等工作制度落到实处，同时对社会保险行政部门移送的案件进行研判，从中发现系列团伙犯罪线索并实施打击。2016年5月，省人社厅会同省公安厅，建立了查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度，共同查处社会保险欺诈违法行为，维护社会保险基金安全。下一步，省公安厅与省人社厅将对社会医疗保险领域欺诈犯罪活动的规律特点进行研究，构建社会保险欺诈犯罪监控模型，定期进行比对、研判，及时发现社会保险领域违法犯罪，主动开展打击工作。同时，人社部门加大对医保违规违法行为的查处力度，在社保经办大厅设立举报投诉窗口，公布举报电话，利用12333服务热线畅通投诉渠道，要求定点医药机构在显要位置公示举报、投诉电话，方便参保群众监督。各级社保经办机构明确专人负责限时核查投诉举报，重点核查冒名就医、违规刷卡、以药换物、刷卡套现等行为，情况属实的按医保协议约定进行处罚，情节严重触犯法律的，依法移送司法机关。

最后，再次感谢您对医保工作的关心、支持和帮助，希望您能够一如既往地支持我们的工作，多提宝贵建议。

2017年8月30日

(此件公开发布)