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《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读

  为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能,切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担,按照国务院统一部署,结合贵州实际,12月29日,省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔2021〕27号),现解读如下:

  一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

  职工医保从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展,个人账户的局限性也逐步凸显,由于是个人积累式的,所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家人之间个人账户也不能共用,生病的不够用,健康的用不上。建立职工医保门诊共济保障机制,目的是强化互助共济,盘活个人账户基金,实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变,满足参保人员普通门诊保障需求。

  二、职工医保门诊共济保障机制主要包括哪些内容?

  一是建立普通门诊统筹制度,解决个人账户门诊保障能力不足的问题,将参保人员普通门诊费用纳入医保报销,实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。二是调整个人账户计入办法,在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部,转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按统筹地区改革当年养老金平均水平2%左右定额划入。三是个人账户家庭共济使用,参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。同时,积极创造条件,探索推进个人账户用于支付参保人员配偶、父母、子女在省内参加居民医保的个人缴费。

  三、建立职工门诊共济保障机制会带来哪些变化?

  建立门诊共济保障机制的目的是为了更好的发挥医保基金使用效率,通过保障方式的转变,提高普通门诊保障水平。总结概括带来的变化就是“一调一建立、一扩一提高”。“一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策,由改革前个人缴费的全部和单位缴费的一小部分调整为个人缴费基数的2%左右。“一建立”指的是建立普通门诊统筹,将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销。“一扩”指的是逐步扩大职工医保门诊慢特病的病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费用纳入统筹基金报销。“一提高”指的是单位缴费划入个人账户的部分进入统筹基金,用作门诊共济,提高普通门诊的保障力度。比如:原来全省个人账户年平均划入额为2112元左右,改革后个人账户年平均划入额仍有1309元左右,而每年门诊费用的保障额度最低达到2000元,实际上参保人员个人门诊保障额度从原来的2112元提高到最低3309元。

  四、普通门诊统筹待遇标准如何理解?

  职工普通门诊统筹制度坚持保基本、可持续的原则,省级层面确定了基本待遇框架,具体待遇标准由各市(州)结合本地实际确定。年度起付标准(起付线)为每人每年150元左右,起付标准以下的门诊费用由参保人员个人支付,起付标准以上、年度最高支付限额(封顶线)以下的费用按规定比例报销。报销比例为一级及以下、二级、三级医疗机构分别报销70%、60%、50%左右。每人每年普通门诊可报销的额度不低于2000元。

  五、对保障退休人员待遇有哪些考虑?

  考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高,医疗需求更大,本次改革也关注退休人员的保障。一是报销比例倾斜,退休人员比在职职工高5个百分点。二是提出增加纳入门诊保障的慢特病病种范围,老年人受益程度会更大,受益面更广。三是老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户,进一步减轻老年人门诊费用负担。

  六、门诊共济了,家里其他人是否可不参保?

  共济指:一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用,普通门诊费用纳入统筹基金报销,实现社会“大共济”,减轻参保职工普通门诊负担。二是个人账户里的钱可以家庭共济使用,实现家庭“小共济”,对个人账户积累余额较多的,可以用于减轻家属就医经济负担,所以,家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个人买医保,其他未买医保的成员生病住院后,不能报销医疗费用,虽可以使用直系亲属的个人账户支付,但个人账户里的钱较少,不足以支付住院医疗费用,所以,每个人都要参保,减轻就医经济负担。

  七、什么时候才能享受普通门诊报销?个人账户家庭共济?

  按照工作任务计划,各市(州)于2022年6月底前出台具体的实施方案,在2022年9月底前启动普通门诊统筹待遇和个人账户家庭共济使用。其他改革任务在2023年底前完成。

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