各市（州）医疗保障局：

为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，深化医保基金管理突出问题专项整治，持续强化基金监管高压态势，深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，根据《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，决定自即日起至2025年12月31日，在全省范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，通过深化“查惩治”守好守牢群众“看病钱”“救命钱”，现就有关事宜通知如下。

一、整治重点

（一）严查倒卖医保回流药问题，严查定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等问题。严查职业开药人、非法售卖医保药品的参保人，严查倒卖医保药品违法行为。严查药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索。

（二）严查违规超量开药问题。紧盯异常处方行为，重点核查远超临床用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的情形。紧盯异常购药行为，重点核查违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的情形。紧盯数据异常药品，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，对药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为动态追踪，对重点药品处方量骤增的医生及关联参保人穿透式核查。紧盯利益输送链条，严查接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的行为。

（三）严查生育津贴骗保问题。重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保．重点核查参保单位及个人虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。重点核查虚报缴费基数“抬高标准”骗保。

二、严惩骗保

针对定点医药机构或个人存在的欺诈骗保行为，将依法依规采取协议处理、行政处罚、吊销注销从业资格、移送移交纪检监察和公安机关等措施，加大惩处力度。同时，将依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对违法违规使用医保基金的相关责任人员进行记分处理。

三、治理举措

（一）建立全流程药品追溯监管系统，打击串换、回流、倒卖等。利用药品追溯码，通过三码合一，建立医药机构全流程线上闭环审核系统，实现无码不付、重码核查。

（二）建立全流程药品耗材进销存监管系统，打击串换、重复、虚假等。推进门诊统筹定点零售药店进销存监管系统，将进销存数据上传至医保系统，进行动态监测；推进定点医疗机构重点医用耗材UDI码全流程追溯监管系统，实现入库、出库、使用、销售全流程监管。

（三）建立重点药品超量事前分级预警监管系统，打破机构、地域限制，打击超量回流、倒卖等。推进药品超量事前分级预警系统，打通医药机构、不同统筹区信息壁垒，设置适当阈值，对重点药品进行红、黄两级超量预警，并前置到定点医药机构，大力推进事前监管。

（四）建立重点拆零药品精准追溯监管系统，打击拆零药品重复、回流、倒卖。针对拆零药品重复收费、回流倒卖等问题，推进定点医疗机构拆零药品追溯管理系统，精准将“四码合一”追溯码锁定到每颗、每毫升药品，实现“一码一药一价”。

（五）建立线上线下委托购药登记系统，打击职业骗保人代开、回流、倒卖。推进定点医药机构线上线下委托购药系统，如部分慢病参保群众因行动不便等无法到定点医疗机构开药，可通过贵州医保APP线上进行委托开药，规范受托人和委托人开药流程。

（六）建立医药机构相关人员联合惩戒机制，联合卫生健康、市场监管、中医药管理、药品监管等部门，加大对违法违规相关人员的联查联处联惩。由医保、卫生健康、市场监管、食品药监等部门依法、依规、依责进行联动联处。

（七）建立医保基金监管信用评价机制，联合卫生健康、市场监管、中医药管理、药品监管等部门，对被纳入严重失信主体名单的信用主体进行联合惩戒。根据全国失信惩戒措施基础清单和法律、法规规定的其他惩戒措施，对严重失信的信用主体，依法依规进行公示处置。

贵州省医疗保障局

2025年10月9日